心理検査に関する同意書
本同意書は、[医療機関名]（以下、「当院」と言います）が実施する心理検査に関して、検査を受ける方（以下、「本人」と言います）の同意を得ることを目的としています。
■心理検査の目的
本心理検査は、本人の心理的特性、認知機能、感情状態などを評価することを目的としています。検査結果は、本人の治療計画の策定や精神状態の診断に役立てられます。
■検査内容及び料金
検査内容：
料金：24,000円（税込）
所要時間
本心理検査の所要時間は、約2時間程度です。ただし、検査の進行状況により前後する可能性があります。
■予約変更
変更・キャンセルはご予約日の2日前（18時まで）であれば、無料で変更可能です。ご予約日の2日前の18時以降は下記のキャンセル料がかかりますので、ご注意ください。
ご連絡のタイミング 日程変更料 キャンセル料
予約日の2日前（18時まで） 0円 0%
予約日の2日前（18時以降）～当日 5000円 100%
■結果説明
検査結果の説明には、検査日から約2週間程度お時間をいただきます。結果説明の際には、検査結果の詳細な解説及び必要に応じた治療やサポートについてご説明します。
■個人情報の保護
当院は、本人の個人情報を厳重に管理し、個人情報保護法及び関連する法規制に従って適切に取り扱います。心理検査の結果を含む本人の個人情報は、診療の目的以外での使用や第三者への開示は行いません。ただし、法令に基づく場合や本人の同意がある場合を除きます。
